?

Log in

No account? Create an account
09.Он же
Brenik brenik
Previous Entry Поделиться Next Entry
Нормирование органов для пересадки — несостоятельная система

Дефицит донорских органов — проблема, с которой сталкиваются системы
здравоохранения по всему миру. Ее решением обычно становятся те или иные
формы нормирования, что приводит к смерти тысяч людей в очередях на
трансплантацию, высочайшей стоимости операций и возникновению черных
рынков донорских органов. Сторонники жесткого регулирования системы
распределения органов часто ссылаются на специфику этой сферы — по их
мнению, вопросы жизни и смерти нельзя доверять свободному рынку. Но не
потому ли, что ценной неправильного регулирования является человеческая
жизнь, нам нужно задуматься о либерализации оборота органов для
пересадки? Возможно, именно внедрение рыночных элементов в систему
распределения донорских органов является единственным решением проблемы
дефицита.



6 июня 1995 года легендарный бейсболист Микки Мэнтл был внесен в
«лист ожидания» на трансплантацию органов — у него обнаружили последнюю
стадию заболевания печени, вызванного раком, гепатитом и многолетним
злоупотреблением алкоголем. Через два дня ему была сделана операция —
хотя в среднем пациент ожидает трансплантации печени 67 дней. Врачи
утверждали, что для Мэнтла не делалось никаких исключений: в начале
списка он оказался из-за серьезности состояния. Тем не менее через два
месяца Мэнтл скончался от рака печени. Поскольку в 1995 году 804 больных
скончались, не дождавшись пересадки печени, случай с Мэнтлом и другие
аналогичные эпизоды вызвали вопросы: кто из 7400 пациентов, числившихся в
листе ожидания на трансплантацию печени, должен был получить 3900
органов, доступных для пересадки в том году?

Органы для пересадки не единственное, что нормируется в Соединенных

Штатах: просто в связи с ними возникает больше всего споров. Среди
других примеров нормируемых ресурсов — разрешения на охоту, лицензии на
бурение нефти, сотовые телефоны и радиочастоты. Отличительная черта этих
товаров заключается в том, что их приобретение регулируется не только
ценой: кто-то принимает решения об их распределении.

Существует много способов нормирования товаров — лотереи, принцип «кто раньше пришел, того раньше обслужили» [1],

карточная система. В честности, в 1970-х, после введения контроля над
ценами на бензин, он нормировался — в основном по принципу «кто раньше
пришел, того первым обслужили» . Результатом стали длинные очереди у
бензоколонок и появление «фактической» цены на бензин, складывавшейся не
только из прямой стоимости топлива, но и из косвенных издержек —
ожидания его приобретения. Хотя некоторые считают такую систему
справедливой, ее неэффективность становится очевидной, если мы учтем
время — и топливо, — впустую растрачивавшееся в очереди. Нормирование
сыграло определенную роль и в годы Второй мировой войны, когда
правительство США ввело карточки на покупку ряда основных продуктов
питания, например мяса и масла. Это решение также во многих кругах
расценивалось как справедливое, хотя, как и в случае с розыгрышем в
лотерею, оно не гарантировало, что товар получат те, кто больше всего в
нем нуждается и выше всего его ценит.

При нормировании товаров всегда возникает конфликт между справедливостью

и эффективностью. Найти наиболее справедливый способ распределения
бензина или продовольствия непросто, но в случае с органами для
пересадки задача неимоверно усложняется. Эта сложность связана с тем,
что речь идет о человеческих жизнях — и эффективность принимаемых
решений измеряется числом спасенных людей. Поскольку при нормировании
товаров и эффективность, и справедливость имеют основополагающее
значение, рынок органов для трансплантации идеально подходит для
иллюстрации противоречия между этими двумя составляющими.


В ожидании трансплантации органов ежедневно умирает 10 американцев, и
проблема становится все острее. С 1988 по 1984 год среднее время
ожидания увеличилось почти вдвое (рис. 1). Таким образом, обществу
необходимо найти способы увеличить «предложение» органов — пусть даже и
за счет купли-продажи. Для большинства товаров допускается корректировка
цен, создающая стимулы, что обеспечивает их наиболее эффективное
распределение. И хотя у некоторых людей идея купли-продажи органов по
понятным причинам вызовет неприятие, при сохранении нынешнего подхода их
дефицит сохранится, и в конечном итоге это будет стоить жизни большему
числу людей. Разрешение приобретать органы за деньги, возможно, не
ликвидирует этого дефицита полностью, но несомненно приведет к
увеличению количества органов, доступных для трансплантации.


В настоящей статье на основе анализа рынка органов для пересадки
выявляются затруднения, порождаемые любой системой нормирования. Мы
оценим нынешнюю систему получения и распределения органов и обсудим
различные предложения по повышению эффективности этого рынка. Хотя он
имеет уникальные особенности, с аналогичными проблемами общество
сталкивается всякий раз, когда вводится регулирование цен и возникает
дефицит. Доктор Артур Л. Каплан, директор Центра биоэтики при
Университете штата Пенсильвания, отмечает в этой связи: «Трансплантация
органов — типичный пример нормирования. Эта сфера фундаментальным
образом затрагивает интересы каждого американца. Всем нам придется
решать, какой способ распределения дефицитных ресурсов следует считать
справедливым. Это как канарейка в шахте, в которую нам надо спуститься»
(Kolata 1996: A1).





Рисунок 1. Средний срок ожидания трансплантации органов, 1988–1994



Источник: UNOS 1995.



Нормирование органов: действующая система



В 1984 году Конгресс принял Закон о трансплантации органов, запретивший куплю-продажу внутренних органов [2].
Два года спустя Общенациональная рабочая группа по трансплантации
органов рекомендовала Конгрессу, чтобы органы по-прежнему передавались
для трансплантации исключительно добровольно, из альтруистических
побуждений донора или его семьи. Кроме того, Группа предложила, чтобы
«при отборе пациентов для трансплантации не допускалось привилегий или
дискриминации на основе расы, пола и платежеспособности» (US House of
Representatives 1991: 44). Это положение об отсутствии дискриминации
имеет ключевое значение, ведь когда цены регулируются и возникает
дефицит, товар приходится нормировать. Поскольку дискриминация является
одной из форм нормирования, она, если свободное функционирование рынка
не допускается, не сопряжена с издержками [3].
И напротив, в условиях нерегулируемого рынка дискриминация, то есть
неценовое нормирование, оборачивается для индивидов и фирм
недополученной прибылью.


Озабоченность вызывала и возможность политического влияния на процесс
распределения органов: поэтому под эгидой Министерства здравоохранения и
социального обеспечения была создана специальная независимая
некоммерческая организация для руководства «трансплантационной сетью». В
октябре 1986 года эта организация — Объединенная сеть по распределению
органов (ОСРО) — получила соответствующий федеральный подряд. Она
выполняет две задачи: установление критериев подбора доноров для
ожидающих пересадки реципиентов и разработку мер, способствующих
получению органов для трансплантации. Как видно из рисунка 2, при
нынешней добровольной системе ОСРО не удается добиться больших
результатов в увеличении количества доноров; рост «предложения» органов
по сравнению с дефицитом крайне невелик. Основные трудности, связанные с
разработкой справедливой системы распределения органов, перечислены в
таблице 1.





Рисунок 2. Спрос и предложение на органы, 1988–1995


Источник: UNOS 1995.


Таблица 1. Схемы нормирования органов































Способ распределения


Преимущества


Издержки


По времени ожидания


Справедливость


Недостаточный учет совместимости
доноров и реципиентов; неэффективное использование органов; не учитывается
срочность операций


Приоритет наиболее тяжелым больным


Справедливость


Более высокий уровень повторных
пересадок и смертности; в целом меньше преимуществ


Приоритет наименее тяжелым больным


Меньший уровень смертности и
повторных пересадок


Самые тяжелые больные умирают


Максимальное биологическое
совпадение между донором и реципиентом


Меньший уровень смертности и
повторных пересадок


Меньше пересадок для определенных
категорий больных, в том числе пациентов с повышенной чувствительностью и
представителей некоторых меньшинств


Источник: UNOS 1977a: Appendix D.


Приоритет самым тяжелым больным


Многие считают, что самый справедливый принцип — предоставление органов
для пересадки тем, кто больше всего в них «нуждается», то есть самым
тяжелым больным. Этой стратегии придерживается ОСРО при категоризации
кандидатов для трансплантации печени и сердца в рамках мероприятий по
снижению смертности среди пациентов. Однако этот подход отличается
близорукостью, поскольку не учитывает влияние принимаемых сегодня
решений на смертность в будущем [4].
Случай с Микки Мэнтлом — печальный пример этой близорукости, поскольку
он умер через два месяца после операции, а вместе с ним погибла и
пересаженная печень. Общий уровень отказа пересаженных органов за два
года у пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии перед
операцией по трансплантации печени, составляет 50%, а среди тех, чье
состояние было лучше — только 25%. Для самих пациентов из этих двух
категорий уровень смертности за тот же период различается на 10–15
процентных пунктов (UNOS 1997a).



Учитывая эти различия, если сегодня людям с больной печенью, находящимся
в интенсивной терапии, будет пересажено на 100 органов меньше, ценою
этого в течение двухлетнего периода станет 85–90 жизней против ста [5].
Поскольку у более здоровых пациентов пересаженные органы приживаются
чаще, число людей, которым необходима повторная трансплантация,
сократится. Таким образом, преимуществом подобного «однократного»
изменения подхода станет высвобождение донорских органов для других
нуждающихся. Другое преимущество заключалось бы в том, что пересадка
печени более здоровым пациентам привела бы к сокращению числа больных,
находящихся в критическом состоянии, а значит, и к снижению уровня
смертности. В целом подобный подход представляется более эффективным,
поскольку он позволил бы спасти больше жизней.


Наилучшая биологическая совместимость


Еще один метод распределения органов (о нем чаще всего говорят в связи с
пересадкой почек) основан на биологической совместимости, то есть
качестве совместимости антигенов у донора и реципиента [6].
Когда донорская почка становится доступной для пересадки, сотрудники
ОСРО изучают лист ожидания и «сортируют» входящих в него пациентов по
биологической совместимости с данным органом. При совпадении четырех из
шести важнейших антигенов вероятность того, что орган не погибнет в
течение года, будет на 13 процентных пунктов выше, чем при их полном
несоответствии. Если же брать четырехлетний период, то эта разница
увеличивается до 20% (Opelz 1988).



Возможен и еще один подход, в рамках которого учитывается время
ожидания, — принцип «кто раньше пришел, того раньше и обслужили» [7].
Казалось бы, он отвечает критериям справедливости, но издержки такого
подхода очень велики. В этом случае только в течение первого года
средняя биологическая совместимость сократилась бы на три антигена, и
уровень приживаемости органов снизился бы примерно на 6 процентных
пунктов. Даже если оставить за скобками снижение приживаемости органов в
последующие годы, это означало бы, что количество кандидатов на
пересадку печени в конечном итоге увеличится почти на 5600 человек, а
значит, число больных, ежегодно умирающих, не дождавшись операции,
возрастет на 202 человека [8]. Значение приживаемости органов очевидно — ведь почти четверти находящихся в листе ожидания почечников пересадка уже делалась.


Хотя ОСРО и делает акцент на биологической совместимости, донорские
почки она распределяет на региональной основе, запрещая передавать
органы в другие штаты [9].
Однако если бы органы распределялись в масштабе всей страны, количество
потенциальных реципиентов стало бы больше, а значит, возросли бы и
шансы найти пациента с хорошей совместимостью антигенов. Таким образом, в
этом случае средний уровень биологической совместимости стал бы выше.
Подобное изменение подхода не только позволило бы спасти больше жизней,
но и ликвидировало бы неравенство, связанное с различиями во времени
ожидания пересадки в разных штатах [10].



Дискриминация в распределении почек


Некоторым категориям пациентов приходится ожидать трансплантации почки
дольше, чем другим. К примеру, у больных с высокой сенсибилизацией
вероятность отказа пересаженного органа повышается из-за антител,
появившихся в организме после многократных переливаний крови или
отторжения предыдущего транспланта. При наличии почки с меньшей
вероятностью отторжения ОСРО предоставляет ее таким больным в
первоочередном порядке — иначе они могут вообще не дождаться
трансплантации. Это, однако, бывает сопряжено с большими издержками,
поскольку при подобных преференциях сокращается количество кандидатов,
изучаемых на совместимость с органом. По сути ОСРО ограничивает поиск
только упомянутой группой — если за ее пределами нет пациента с намного
более высокой совместимостью. Таким образом, при такой методике
снижается вероятность хорошей совместимости реципиента и донорского
органа, а также повышается уровень отторжения органов и смертности.
Поскольку пациенты с высокой сенсибилизацией составляют менее 3%
кандидатов на пересадку почки, дискриминация в их пользу чревата
большими издержками, чем в случае, если бы группа, получающая
преференции, была многочисленнее.



В еще более привилегированном положении находятся больные с первой
группой крови. Хотя органы доноров с первой группой крови можно
пересаживать пациентам с любой группой крови, для кандидатов на
трансплантацию с первой группой пригодны только органы доноров с той же
первой группой. Таким образом, чтобы эти пациенты не ждали операции
слишком долго, ОСРО предписывает пересаживать почки доноров с первой
группой крови только больным с той же группой (исключением служит лишь
полная биологическая совместимость донора и реципиента). Издержки такого
подхода связаны с тем, что в результате эти органы не пересаживаются
больным с неидеальной, но высокой совместимостью.


Другим группам больных, например чернокожим, также приходится ждать
пересадки несоразмерно долго. В среднем черные кандидаты на пересадку
почки ждут операции вдвое дольше, чем белые. В результате многие
обвиняют ОСРО в расизме и считают, что чернокожим больным надо
предоставлять такие же преференции, как сенсибилизированным пациентам.
Однако тот факт, что им приходится дольше ждать, связан не с
дискриминацией, а с непропорционально высоким процентом больных
гипертонией и диабетом среди черных — а ведь эти заболевания являются
одними из главных причин отказа почек.



Чернокожие составляют 29% от общего количества больных с почечными
заболеваниями в последней стадии, тогда как их доля в численности
населения страны равна примерно 12%, а среди доноров почек – даже менее
12%. Эти данные имеют немаловажное значение, поскольку, если донор и
реципиент принадлежат к одной расе, уровень их биологической
совместимости выше. Тот факт, что чернокожим требуется пересадка
большего количества почек, чем то, что соответствует их доле в составе
населения, а донорских органов от них поступает даже меньше этой доли,
как раз и объясняет разницу во времени ожидания для черных и белых [11].
Таким образом, преференции черным не только снизили бы эффективность
системы (а значит, и повысили бы смертность), но и стали бы нарушением
директивы ОСРО о недопущении дискриминации.


Добровольное предоставление органов: необходимы стимулы


Изменения в действующей в рамках ОСРО системе нормирования органов в
принципе способны сократить время ожидания и снизить смертность, но для
существенного сокращения смертности среди больных, ожидающих пересадки, а
значит, и повышения эффективности системы, необходимо значительное
увеличение количества доступных для трансплантации донорских органов. В
таблице 2 показаны различия между количеством органов и людей,
нуждающихся в пересадке почки, печени, поджелудочной железы, сердца и
легкого.

Таблица 2. Статистика трансплантаций в США и количество людей, находящихся в листе ожидания



Орган


Количественный спрос (на 25 декабря
1996)


Количество сделанных пересадок
(январь-декабрь 1996)


Всего почек


36 013


11 949


Трупных



8560


Живых



3389


Печень


7467


4058


Поджелудочная железа


1786


1022


Сердце


3935


2381


Легкие


2546


844




Примечание: При пересадке нескольких органов каждый из них засчитывался отдельно.



Источник: UNOS 1997b.


Хотя острота дефицита варьируется, в отношении большинства органов он
критически велик, и меры просветительского, образовательного и
законодательного характера на него почти не влияют. В частности, законы о
«регулярном оповещении» предписывают медицинскому персоналу
информировать родных потенциальных доноров, что они могут пожертвовать
орган для пересадки. На деле же в трети соответствующих случаев врачи
по-прежнему об этом не упоминают [12].


Обмен органов


Единственный способ увеличить «предложение» трансплантов — повышение
количества доступных трупных органов (за исключением почек, донорами
которых могут выступать живые люди) [13].
Более четверти из 11 700 ежегодно пересаживаемых почек поступают от
живых доноров – родственников больных: число впечатляющее, если учесть,
что подобная операция требует, чтобы донор 5–7 дней находился в
стационаре, а процесс выздоровления занимает два-три месяца [14].


Что можно предпринять, чтобы увеличить количество почек, поступающих от
живых доноров? В настоящее время лишь 7% этих органов жертвуют люди, не
состоящие с больными в кровном родстве, — в основном это супруги. Это
связано прежде всего с тем, что почки, жертвуемые не родственниками,
имеют худшую совместимость, а также с несовпадением групп крови у
доноров и реципиентов. Чтобы увеличить количество доступных почек, ОСРО
могла бы поощрять обмен органами, в результате которого пациент мог бы
получить подходящий ему по биологическим параметрам трансплант в обмен
на почку, жертвуемую супругом (супругой) или близким другом. Это
позволило бы увеличить общее количество почек, жертвуемых как
родственниками, так и не родственниками. К примеру, родственник или
супруг (супруга) пациента, возможно, готов отдать ему свою почку, но
из-за иной группы крови не подходит для него в качестве донора [15].


Финансовые стимулы


Хотя альтруизм представляет собой важный мотив при пожертвовании
органов, он чаще всего проявляется у родственников, и на то, чтобы этот
фактор действовал так же эффективно на рынке трупных органов,
рассчитывать нельзя. Человек может подписать анатомическую карту донора,
выражая таким образом свои желания, но на практике орган после кончины у
него можно забрать лишь с согласия семьи. Таким образом, чтобы
увеличить количество доступных органов, необходимо предложить семьям
потенциальных доноров дополнительные стимулы. Это особенно актуально с
учетом того факта, что органы умерших подходят для пересадки
сравнительно редко — в 10–12 тысячах случаев в год (UNOS 1993).



Чтобы количество пожертвованных органов увеличилось, необходимо подумать
о финансовых стимулах наподобие тех, что в условиях рыночной экономики
создаются ценами. Возможно проще всего было бы предоставить налоговые
льготы семьям доноров, соглашающимся передать орган для трансплантации.
Жертвуемые органы сейчас поступают в распоряжение некоммерческой
организации ОСРО, поэтому оценивать органы в денежном эквиваленте нужно
только в связи с налогообложением. Чтобы существенно увеличить круг
доноров обществу следует также пересмотреть свою позицию в отношении
купли-продажи трупных органов. Сняв запрет на денежные выплаты родным
покойных, можно создать еще один стимул «рыночного» характера [16].


Чтобы подобный рынок работал эффективно, ему по-прежнему нужна будет
централизованная система вроде ОСРО, занимающаяся подбором реципиентов
по биологической совместимости. Информация о донорах и реципиентах имеет
важнейшее значение, поскольку готовность человека платить будет
зависеть от степени совпадения антигенов его организма и доступного для
трансплантации органа. Нобелевский лауреат Гэри С. Беккер предлагает
такой механизм: предоставить полномочия по купле-продаже органов
исключительно федеральным властям (Becker 1997).


Проблема «ренты»


аспространенное заблуждение относительно тех товаров, чья купля-продажа
запрещена, заключается в том, что их рыночная стоимость равна нулю.
Однако у ценовых ограничений есть одно непредвиденное последствие: они
приводят к сокращению предложения, а значит, и резкому повышению
ценности товара. Разницей между регулируемой ценой и оценочной рыночной
стоимостью товара пользуются дельцы черного рынка. И даже если цена
самого товара не увеличивается, как в случае с контролируемыми ценами на
бензин, реальные затраты на него могут возрасти за счет косвенных
издержек (ожидания в очередях на бензоколонках).


В США нет черного рынка органов для пересадки, но запрет на их легальную
куплю-продажу, возможно, оборачивается ростом стоимости трансплантации.
Закон разрешает «выплаты в разумных пределах» всем участникам процесса
передачи органов (US Congress 1984). Расплывчатость этой формулировки
дала организациям по распределению органов (ОРО) возможность
искусственно завышать цены. В настоящее время они получают по 25 000
долларов только за извлечение почек у покойного. В этой связи возникает
интересный вопрос (пока остающийся без ответа): какая часть этой суммы
представляет собой косвенную рыночную цену органа?



Другие медицинские работники (хирурги, персонал больниц и др.) также
извлекают финансовую выгоду из процесса получения и пересадки донорских
органов, и возможно кладут в карман часть этой прибыли — она также
называется «рентой». Рента возникает тогда, когда количество того или
иного товара искусственно ограничивается, в результате чего определенные
организации становятся монополистами. В случае с органами
ограничивается не сам «товар», а цена, однако конечный результат
аналогичен. Из-за этого «теневая» цена (ценность), а значит, и объем
ренты скорее всего зависят от дефицитности того или иного органа. Одна
из самых дорогих операций по трансплантации органов — пересадка печени
(в среднем она стоит 300 000 долларов), и, как видно из таблицы 2,
именно этих органов больше всего не хватает.


Применительно к рынку органов для пересадки эта концепция
проиллюстрирована на рисунке 3: Sc обозначает «предложение» органов в
рамках нынешней системы, а Ph — цену, которая обеспечит насыщение рынка [17].
Речь идет о наивысшей цене, которую больница может теоретически
запросить за трансплантацию, и, она, естественно, больше нормальных
расценок. Область 0PhaOc обозначает максимальную возможную ренту.




Рисунок 3. Рынок органов для пересадки



Очевидно, что из-за имеющегося дефицита эта рента собирается не
полностью, однако частично она несомненно собирается. Весьма
красноречив, к примеру, тот факт, что ОРО держат полученные органы на
подведомственной им территории, хотя ОСРО в некоторых случаях
предписывает нечто прямо противоположное. Зачастую это объясняется тем,
что многие ОРО связаны с трансплантационными центрами больниц (Caplan
1992), и в этих случаях потенциальная прибыль от того, что органы
остаются «у своих», может быть весьма значительна. Таким образом,
существует косвенная рыночная цена органов (P): она больше нуля и меньше
Ph (взимаемой цены). При такой цене объем ренты представлен областью
0PbOc. Если P, как показано, выше P*, то продажа органов приведет к
снижению стоимости трансплантации (включая равновесную цену органа P*).
Аналогичным образом, если P меньше цены насыщения рынка, общая стоимость
трансплантации повысится меньше, чем на P*. Таким образом разрешение на
продажу органов приведет к увеличению их доступного количества,
снижению их рыночной стоимости, а получателями выплат будут не ОРО,
больницы и хирурги, а родственники доноров.


Даже если бы цена трансплантации повысилась на весь объем P*, суммы,
поступающие семьям доноров («смертные выплаты»), скорее всего будут
крайне невелики по сравнению с общей стоимостью операции. Возьмем такой
пример: семья донора получает 5000 долларов, а перераспределения ренты
не происходит. Если эту сумму разделить на две почки, печень, сердце и
поджелудочную железу, дополнительная стоимость каждого органа составит
порядка 1000 долларов — незначительную цифру по сравнению с совокупной
ценой трансплантации.


Вопросы справедливости


Продажа органов, вопреки утверждениям многих, не принесет выгоду богатым
за счет бедных, поскольку платежи как правило будут получать лица с
невысокими доходами. Кроме того, увеличение «предложения» органов пойдет
на пользу всем реципиентам — как богатым, так и бедным. В настоящее
время пересадка почек оплачивается в рамках Medicare, а 90% пересадок
сердца и печени покрываются Medicare, Medicaid и частными страховыми
компаниями [18]. Увеличение количества органов, доступных для трансплантации, дает преимущество всем, независимо от уровня доходов.


Отмена запрета на куплю-продажу органов может также уменьшить разницу
между временем ожидания донорских почек для черных и белых пациентов.
Поскольку уровень совместимости антигенов у представителей одной расы
как правило выше, любые новшества, результатом которых станет увеличение
числа чернокожих доноров по сравнению с нынешними 12%, сократит время
ожидания для черных больных. А плата за предоставление органов — даже
если ее объем будет одинаков для всех — скорее побудит стать донорами
людей с доходами ниже средних, в том числе и афроамериканцев.


Учитывая более высокий спрос на почки от чернокожих доноров, в
отсутствие мер по борьбе с дискриминацией выплаты афроамериканским
семьям будут скорее всего выше, чем белым. Но даже без помощи
государства это не усугубит имущественного неравенства, поскольку
дополнительные деньги, уплачиваемые черными, достанутся в основном их
братьям по расе. А если мы вспомним, что за трансплантацию почек платит
Medicare (а часто и Medicaid), станет очевидным, что разрешение на
продажу органов, напротив, ослабит диспаритет доходов.


Бюджетные соображения


еспокойство по поводу дополнительных бюджетных расходов также
необоснованно. Как уже отмечалось, купля-продажа органов может вообще не
привести к росту цен на трансплантацию, но даже если это произойдет,
новый подход по крайней мере позволит сэкономить средства Medicare.
Диализ каждого почечного больного обходится этой программе в 40 000
долларов ежегодно, а стоимость операции и принимаемых после нее лекарств
составляет 100 000 долларов в первый год и 12 000 долларов в
последующие годы. Из-за этого пересадка, по оценке Администрации по
финансированию здравоохранения, намного рентабельнее, чем многолетний
диализ (UNOS 1997a).


К примеру, если бы пересаженная почка отмирала в среднем через три года,
бюджетные расходы на диализ и пересадку при выплатах семьям были бы
одинаковы. Однако средняя «продолжительность жизни» такой почки
приближается к шести годам. Таким образом, если выплаты семье составят
меньше 180 000 долларов (по 90 000 за почку), государственные средства
будут сэкономлены. Поскольку подавляющее большинство (почти 70%) больных
зачисляется в лист ожидания именно для пересадки почки, каждый
дополнительный доллар, потраченный на стимулирование донорства, уменьшит
государственные расходы, оплачиваемые в конечном итоге из кармана
налогоплательщика.


Заключение


Большинству американцев нормирование не нравится, но при регулировании
цен оно необходимо. Зачастую нормирование товаров осуществляется по
упрощенным методикам вроде розыгрыша в лотерею или принципа «кто раньше
пришел, того раньше обслужили». Возможно подобные подходы и
«справедливы», но их крайняя неэффективность наносит ущерб всем
заинтересованным сторонам. Особенно пагубные последствия неэффективность
влечет за собой на рынке органов для пересадки, где издержки измеряются
гибелью людей.


Принятие решений о том, что считать справедливым и кому должны в первую
очередь доставаться органы для трансплантации, — дело крайне трудное и
болезненное. Доктор Марк Зиглер, руководитель программы по клинической
этике в Чикагском университете, отмечает в этой связи: «Всех алкоголиков
следует задвигать в конец списка». В то же время, по его словам, для
Микки Мэнтла он сделал бы исключение, поскольку этот легендарный
бейсболист — «настоящий национальный герой»: «Таких людей надо принимать
со всеми их недостатками и относиться к ним не так, как к другим»
(Kolata 1995). В этой связи чрезвычайно важно отметить, что ОСРО решает
все эти вопросы в условиях запрета на куплю-продажу органов.


Издержки этого запрета — смерть людей, которых можно было бы спасти.
Чтобы существенно увеличить поступление органов от мертвых доноров,
необходимы дополнительные стимулы, в том числе и материальные. Даже если
они не полностью снимут необходимость в нормировании, каждый
дополнительный орган облегчит для ОСРО трудный процесс принятия (порой
произвольных) решений. Хотя многие считают, что распределение органов —
слишком важный вопрос, чтобы отдавать его на откуп рыночным механизмам,
на деле именно из-за своей важности он должен решаться на рыночной
основе.
Кристи Д. Роллоу, Чарльз Т. Карлстрем

Метки:

promo brenik december 31, 2016 23:09 60
Buy for 100 tokens